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Nouveaux modes d’organisation des soins

 

La prise en charge ambulatoire des traitements contre le cancer modifie profondément l’organisation de l’hôpital. Plusieurs modes d’organisation sont à réinventer en s’appuyant sur de nouvelles compétences au sein de l’hôpital. On peut en lister certains :

  • Le concept du « chemin clinique » est un outil particulièrement adapté à la prise en charge ambulatoire. Dans ce modèle d’organisation, le patient est au centre de l’organisation et l’on suit son parcours en déterminant les étapes successives et leurs intervenants. Toutes les étapes avec leur intervenant doivent être listées. Ce modèle permet d’assurer la coordination des intervenants qui est au centre de la prise en charge ambulatoire.
  • Des locaux spécifiquement dédiés à la prise en charge ambulatoire (hôpital de jour médical, hôpital de jour chirurgical). 95 % des centres ambulatoires sont intégrés en France alors qu’ils sont minoritaires dans tous les pays qui ont vu un développement rapide et important de la CA (17 % aux USA).
  • Une organisation architecturale avec une « marche en avant » qui permet d’optimiser la prise en charge des patients. Dans cette organisation architecturale le patient suit un parcours où il ne revient jamais sur ses pas pour améliorer la gestion en flux.
  • Le développement des « hospitel » pour permettre à des patients habitant trop loin de l’hôpital ou ne disposant pas d’accompagnant de passer une nuit à l’hôtel à côté (voire dans) l’hôpital. Le Parlement a voté en décembre 2014 l’expérimentation des hôtels hospitaliers pendant trois ans dans le cadre de la loi de finance de la Sécurité sociale 2015. Le décret d’application de cette mesure doit être publié prochainement. Il doit notamment déterminer le niveau de prise en charge des nuitées en hôtels hospitaliers par la sécurité sociale.
  • Le développement de l’éducation thérapeutique pour le patient et pour son accompagnant.
  • L’émergence de nouveaux métiers à l’hôpital. « La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel fondé sur la gestion des flux. Son optimisation impose de nouvelles compétences dans ce domaine (exemple : brancardier régulateur, infirmière programmatrice) pouvant aller jusqu’à de nouveaux métiers (exemple : directeur de la régulation de l’activité médicale) ».
  • La mise en place de nouveaux outils d’information. Fiches livrets, DVD et demain applications mobiles.
  • Un renforcement de la coopération ville-hôpital.

 

Le rôle-clé de la tarification


La tarification joue un rôle majeur dans les incitations ou contre incitations aux établissements hospitaliers à promouvoir le développement des prises en charges ambulatoires. L’évolution de la tarification de la chirurgie ambulatoire illustre cette volonté. A partir de 2003, le mode de financement devient incitatif. La généralisation de la tarification à l’activité (T2A) accroît alors l’intérêt des établissements hospitaliers pour la chirurgie ambulatoire. Celle-ci est alors perçue par ces derniers comme un vecteur de recettes supplémentaires puisqu’elle permet de prendre en charge davantage de patients qu’un lit conventionnel.

À cette perspective d’accroissement des recettes par les volumes, s’ajoute dès 2004 une incitation par les tarifs. Sont désormais rémunérés selon un tarif identique, des gestes sans hospitalisation et des gestes avec une nuitée, de façon à favoriser un transfert vers les pratiques ambulatoires. Ce mécanisme a été par la suite progressivement étendu à de nouveaux groupes homogènes de malade (GHM). En 2013, 47 couples de GHM sont ainsi concernés.

Jusqu’au 1er mars 2014, les tarifs de remboursement pour une «mastectomie subtotale pour tumeur maligne de niveau 1 » étaient de 1 362.91 euros pour 0 nuit, de 2 038.36 euros pour une nuit, de 2 713.81 euros pour deux nuits et plus. Le rapport coût de productivité/remboursement semblait pour beaucoup de directions financières en faveur de deux nuits… Depuis le 1er mars 2014, la suppression des bornes basses pour ce type de geste amène à un tarif unique (2 353.70 euros) qu’il y ait 0, 1 ou deux nuits et plus. Il est probable que cela sera déterminant pour que les établissements encouragent le développement de l’ambulatoire dans leurs structures.

Dans le cas de la radiothérapie hypofractionnée, la tarification par séances de la radiothérapie pénalise financièrement le recours à cette innovation qui engendre un moins grand nombre de séances mais chacune de ces séances nécessitant une préparation plus longue. L’hôpital est donc moins remboursé pour la réalisation de la radiothérapie hypofractionnée, alors même que chaque séance lui coûte plus cher en étant plus longue et plus mobilisatrice de ressources…. Une évolution vers la forfaitisation pourrait lever ce frein.

La radiothérapie per-opératoire n’est pas encore codifiée dans la liste des actes CPAM, ce qui constitue un frein limitant à son développement.

Une étude montre que le recours aux chimiothérapies orales prive l’hôpital de sources potentielles de revenu en raison du transfert sur d’autres acteurs. Ce transfert pourrait influencer la prescription des chimiothérapies en créant une incitation indirecte à conserver une activité rémunératrice, l’administration en hôpital de jour des chimiothérapies intraveineuses.