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Modèles de décision

 

Dr Julien Mancini,
a) Aix-Marseille université, Inserm, IRD, SESSTIM, équipe Cancers, Biomédecine & Société, Marseille, France
b) AP-HM, Hôpital de la Timone, Service Biostatistique et Technologies de l’Information et de la Communication, Marseille, France

 

Depuis 1992 (EBM working Group 1992), l’« evidence-based medicine » (EBM) est définie comme l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données scientifiques du moment, pour une prise en charge personnalisée de chaque patient (Sackett, et al 1996). Le modèle visuel simplifié qui la résume permet de souligner que les préférences des patients doivent être prises en compte. Ainsi, expérience clinique, données de la recherche et préférences du patient vont se confronter pour parvenir à une décision qui rassemble les trois visions sur la meilleure décision à prendre. (Figure 1 (Taieb, et al 2005)), rappelant la complémentarité entre evidence-based medicine et shared decision-making (Hoffmann, et al 2014).

ebm

Figure 1. Modèle de l’« evidence-based medicine » (Taieb, et al 2005).

Charles et al. ont proposé en 1999 une classification qui distingue trois modes de prise de décision, dont la décision partagée, et détaille trois étapes de la relation médecin-patient au cours desquelles à la fois le patient et son médecin peuvent s’impliquer : l’échange d’informations, la délibération et la décision elle-même (Charles, et al 1999)

Modèles de prise de décision thérapeutique, d’après Charles et al. (1999) (Charles, et al 1999).

Etape   Décision paternaliste (…) Décision partagée (…) Décision informée
1) Échange d’information
  Flux
Unidirectionnel Bidirectionnel Unidirectionnel
  Sens
Médecin à Patient Médecin D Patient Patient à Médecin
  Nature
Médicale Médicale et personnelle Médicale
Quantité         minimale
Minimum légal Toute information pertinente Toute information pertinente
 
2) Délibération Médecin(s) Médecin(s) et Patient

(± proches)

Patient (± proches)
 
3) Décision Médecin Médecin et Patient Patient

Plus récemment, Elwyn et al. (Figure 2, (Elwyn, et al 2012)) ont proposé un schéma qui distingue deux étapes dans l’échange d’information : 1a) l’information qu’un choix doit être fait puis 1b) l’information sur les différentes options.

fig2Figure 2. Modèle d’Elwyn et al. (Elwyn, et al 2012)

Rôle du contexte et caractère dynamique

Le contexte joue ici un rôle majeur, modulant les possibilités et la décision du patient de s’investir ou non dans la prise de décision. Si les protocoles de recherche imposent la signature d’un consentement volontaire, d’autres décisions médicales ayant notamment un caractère urgent ou intervenant chez un patient dans l’incapacité de se prononcer vont limiter les possibilités d’information et d’implication du patient ou de la famille. Ainsi, de manière anecdotique, Epstein, pourtant défenseur d’une collaboration entre médecin et patient pour la prise de décision (Epstein, et al 2004), confie que son unique souhait lors d’une colique néphrétique était une prise en charge rapide de sa douleur sans information spéciale ni participation à la décision (Epstein 2006).

Certains patients peuvent souhaiter être informés mais ne pas vouloir s’impliquer activement dans la prise de décision (Mayer, et al 2007) et la décision partagée est considérée comme le pinacle des soins centrés sur le patient (patient-centered care) quand plusieurs alternatives valides existent (Barry and Edgman-Levitan 2012). Une étape préalable peut donc être de définir dans quelle situation une participation du patient est souhaitable (Politi, et al 2012). C’est ainsi que Whitney et al. (Whitney, et al 2004) proposent de classer les décisions en fonction de 2 axes : l’incertitude liée au traitement et la gravité des conséquences risquées afin de déterminer quand le patient peut et doit être impliqué dans la prise de décision. Si l’existence d’une conséquence grave, quelle que soit sa probabilité de survenue, impose l’information du patient, la participation du patient à la décision va elle plutôt dépendre de l’existence d’alternatives thérapeutiques crédibles.

L’innovation permanente en oncologie modifie la meilleure « évidence » du moment et dans une approche « evidence-based » les alternatives valides vont pouvoir varier rapidement. De même les préférences des patients vont varier au cours du temps en fonction de leurs connaissances, des alternatives proposées mais aussi leur état de santé et de leur parcours de soins.

Le modèle écologique (Figure 3) plus récemment proposé (Street, et al 2012) insiste aussi sur le caractère dynamique des préférences des patients que ce soit pour une alternative thérapeutique précise ou simplement envers leur prise en charge (souhaits d’information et d’implication dans la décision). Celles-ci peuvent changer après une discussion initiale et une information adaptée peut contribuer à l’amélioration de la santé psychosociale simplement via une amélioration de la satisfaction et un renforcement du sentiment d’autonomie. Il est à noter que la santé est ici considérée globalement en intégrant à la fois le caractère biomédical mais aussi psychosocial.

 

fig3

Figure 3. Modèle écologique présentant l’évolution des préférences au cours du temps et les canaux possibles liant respect des préférences et amélioration de la santé (Street, et al 2012).