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Les traitements ambulatoires du cancer

 

Anne-Gaëlle Le Coroller, chargée de recherche SESSTIM, juin 2016

 

L’activité de cancérologie représentait en 2014 près d’un quart de l’activité hospitalière globale en court séjour : 48,7 % des séances, 10 % des hospitalisations ambulatoires et 13,4 % des hospitalisations complètes. Face à ce fardeau financier, le développement d’un traitement ambulatoire du cancer apparaît prometteur à bien des égards.

Le Plan cancer 2014-2019 a affiché le développement de la chirurgie ambulatoire comme une ambition forte avec trois mesures : la définition des actes en chirurgie du cancer pouvant être réalisés en ambulatoire, la mise en place d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins et la programmation en 2015 d’un appel à projet dédié pour accompagner les équipes à la conduite du changement.

Le traitement du cancer repose sur trois types de thérapies, combinées ou non : la chirurgie, la radiothérapie et l’administration de médicaments anticancéreux (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapies…. Dans chacune de ces thérapeutiques on assiste au développement d’une prise en charge ambulatoire. En 2014, 25,8 % de la chirurgie pour cancer est réalisée en ambulatoire (contre 16.7 % en 2010). Cette progression nette (de 45,5 %) ne permet cependant pas à la France de rattraper le retard dans le taux de chirurgie ambulatoire. Toutes pathologies confondues, le taux de chirurgie ambulatoire en France était de 40 % en 2012 alors qu’il était de 70 % dans les pays d’Europe du nord, de 75 % en Grande-Bretagne et de 83 % aux USA. Le rapport de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la Sécurité sociale écrit que « Le retard considérable et persistant de la chirurgie ambulatoire dans notre pays (…), apparaît emblématique à cet égard des lenteurs de modernisation des pratiques hospitalières. Pourtant, son développement rejoint l’intérêt des patients, qui n’ont pas à séjourner à l’hôpital avant comme après l’opération, comme celui de l’Axssurance maladie par les économies majeures qu’elle permet ».

Les progrès des techniques d’irradiation, modulation d’intensité, guidage par l’image et stéréotaxie, ont permis le développement de l’hypofractionnement dont le principe est de délivrer une dose par séance plus élevée et de réduire la durée de traitement. La radiothérapie hypofractionnée est présentée comme une solution pour améliorer l’accès aux soins (moins de temps de traitement par patient, plus de patients traités par machine) tout en augmentant la qualité de soin : meilleur contrôle carcinologique, moins de radiotoxicité. Aux Etats-Unis, 34,5% des femmes de plus 50 ans atteintes d’un cancer du sein non avancé ont été traitées par radiothérapie hypofractionnée en 2013 contre 10.8 % en 2008, et chez les patientes plus jeunes et atteintes d’une maladie moins avancée ce chiffre était de 21.1 % en 2013 contre 8.1 % en 2008. L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » estime que, dans les années à venir, la réduction du nombre de séances en radiothérapie concernera 50 % des traitements des cancers du poumon (passage de 30 à 5 séances en moyenne), 45 % des traitements du cancer du sein (passage de 30 à 20 séances en moyenne), ainsi que 35 % des cancers de la prostate (passage de 38 à 10 séances en moyenne).

La radiothérapie per-opératoire consiste à irradier le site de la tumeur à la suite de son ablation, lors de l’intervention chirurgicale. Cette méthode plus rapide et moins toxique permet de remplacer les séances de radiothérapie pratiquées après la chirurgie. Son recours a permis de développer le « traitement en un jour » de certains cancers du sein, dont les premiers résultats montrent une bonne faisabilité avec absence de majoration de la morbidité post-opératoire et une satisfaction élevée des patientes.

En 2013, 89.8% des chimiothérapies ont été administrées en hôpital de jour. De plus, Le nombre de patients recevant un anticancéreux administré par voie orale a augmenté de façon importante ces dernières années avec l’avènement des thérapies ciblées. Soixante-treize médicaments anticancéreux par voie orale sont disponibles fin 2014, dont la majorité appartient à la classe des thérapies ciblées. Ces thérapies ciblées se distinguent des chimiothérapies conventionnelles par une prise au long cours jusqu’à progression de la maladie ou intolérance, ce qui soulève de nouvelles questions quant à leur administration et au suivi de leurs effets secondaires. Elles nécessitent en particulier des consultations plus longues afin d’améliorer l’observance et d’expliquer les éventuels effets indésirables. Enfin, du fait de leur administration au long cours, on assiste à une augmentation importante en volume du nombre de patients sous traitement.

Enfin, le suivi des patients après leur traitement voit également se développer des prises en charges entièrement réalisées en ville, par le médecin généraliste, un suivi téléphonique par une infirmière coordinatrice et un recours au médecin oncologue « à la demande ». Les premiers résultats de ce type d’expérimentation dans le suivi des patients atteints de lymphomes traités avec une chimiothérapie à base d’anthracyclines sont prometteurs et devraient se développer dans les années à venir.