Patient Reported Outcomes 2018-03-01T17:22:04+00:00

RÔLE ET UTILISATION DES PATIENTS REPORTED OUTCOMMES EN ONCOLOGIE

Patricia Marino Institut Paoli-Calmettes ; SESSTIM (Inserm UMR 912)

La prise en charge du cancer a fortement évolué ces dernières décennies. Les progrès de la recherche médicale ont notamment permis de passer d’une maladie fatalement mortelle à une maladie dont la prise en charge autorise guérisons voire chronicisation, avec des traitements qui, de plus en plus sont administrés sur des durées prolongées. Il est donc apparu que l’efficacité des traitements ne pouvait/devait plus considérer uniquement des paramètres cliniques comme l’activité anti tumorale, la survie sans rechute ou encore la survie globale.

Dans un contexte où par ailleurs les avancées thérapeutiques produisent des bénéfices le plus souvent incrémentaux, voire marginaux, il est aujourd’hui bien établi qu’il est indispensable de compléter les évaluations traditionnelles basées sur des paramètres purement cliniques, physiologiques, biologiques, par d’autres types de résultats qui ne peuvent être évalués que du point de vue du patient lui-même. Le concept anglo-saxon de Patient Reported Outcome, ou « résultat rapporté par les patients » est ainsi devenu central dans l’évaluation des stratégies thérapeutiques en oncologie.

Si l’on retient la définition de l’Agence du médicament américaine (la FDA) il s’agit de « toute mesure de l’état de santé du patient qui est rapportée directement par le patient, sans interprétation du médecin ou d’une tierce personne”.
Ces mesures sont recueillies le plus souvent au travers de questionnaires standardisés validés, dont les propriétés psychométriques sont aujourd’hui bien établies, et ont fait l’objet de recommandations visant à promouvoir leur bonne utilisation, notamment par les agences d’enregistrement des médicaments.

La prise en compte du point de vue des patients s’est particulièrement développé avec l’utilisation croissante des instruments de mesure de la qualité liée à la santé qui se sont multipliés de façon exponentielle dans les années 90, en particulier dans le monde anglo-saxon.

Le concept de PROs est toutefois beaucoup plus large que le seul champ de la qualité de vie (Table 1) : il s’agit en effet d’interroger les patients sur la manière dont ils vivent la maladie, l’impact de celle-ci sur leur vie quotidienne, sociale, professionnelle, leur entourage, leur vécu du parcours de soins, leur perception des effets secondaires des traitements…

Concept Domaines pouvants être explorés
Symptômes Symptômes physique et psychologique ou sensations non directement observables;

ex: énergie, fatigue, nausée, irritabilité, douleur.

État fonctionnel

  • physique
  • psychologique
  • social
Limitations fonctionnelles, restriction d’activité;
ex: marche, mobilité, fonction sexuelle, sommeil.Affects positifs ou négatifs, fonctionnement cognitif;
ex: colère, vivacité d’esprit, estime de soi, bien être, détresse/peine.Engagement, limitaions au travail, à l’école, dans la gestion des tâches domestiques, participation à la « communauté ».
Santé globale Appréciation générale de la santé et de la qualité de vie;
ex: satisfaction, bien être.
Spiritualité Sens de la vie, systèmes de croyance.
Désavantage/Opportunités Perception de stigmatisation ou discrimination ou au contraire d’avantages liés à l’état de santé.
Satisfaction vis-à-vis des soins reçus Expérience du traitement ou des soins  (attentes, satisfaction …).
Observance des traitements ou des conseils dispensés en matière de santé Prise du traitement, respect des doses, respect des rendez-vous.

Concepts et mesures des PROs (Source : Serge Briançon et M Kessler 2008)

Les Patient Reported Outcomes (PROs) ont initialement été développés et utilisés dans le cadre d’essais cliniques, pour comparer différentes options de prise en charge des malades, le plus souvent comme un critère de jugement secondaire, en parallèle d’une mesure clinique d’un résultat médical.

Aujourd’hui, les essais cliniques utilisent de façon sans cesse croissante les PROs en tant que critères d’évaluation principaux des essais. Il existe à ce jour plusieurs centaines d’instruments validés mesurant des PROs, et ce champ de recherche est en perpétuelle évolution : des revues spécialisées y sont notamment consacrées : Health and Quality of Life Outcomes, Quality Of Life Research ; …

Un congrès international annuel y est par ailleurs dédié (ISPOR : International Society of PharmacoEconomics and Outcome Research)

Les PROS comme outil de surveillance (mesure ?) des effets secondaires des traitements

Depuis maintenant une dizaine d’années, plusieurs chercheurs se sont interrogés sur l’utilisation des PROs comme source d’information pour évaluer les toxicités des traitements dans le cadre des essais cliniques.

Cet engouement fait suite aux nombreux travaux ayant montré qu’il existait une forte discordance dans l’évaluation des effets indésirables des traitements entre celle réalisée par les médecins et celle auto-déclarée par les patients, à la fois en terme de fréquence des symptômes, mais également en terme d’intensité.

Dans l’étude de Di Maio par exemple 10, portant sur plus de 1000 patients inclus dans 3 essais cliniques, la concordance entre les évaluations faites par les médecins et les patients était faible pour les 6 symptômes évalués (anorexie, nausées, vomissements, constipation, diarrhées et chute des cheveux) avec une sous-estimation systématique des médecins, variant de 40.7 % pour les nausées à 74.4 % pour la perte d’appétit.

Sous évaluation des effets indésirables des traitements

Sous évaluation des effets indésirables des traitements (résultats de 3 essais, (Di Maio et al, JCO 2015)

L’analyse de ces études portant sur la discordance médecins/patients montre que le médecin a tendance à déclarer davantage (voire uniquement) les effets secondaires qui engagent le pronostic vital des patients, comme par exemple l’anémie, la fièvre, mais néglige d’autres effets indésirables qui pour autant peuvent être source d’une véritable source d’inconfort et de de souffrance pour les malades. Une étude réalisée chez des patients traités pour un cancer de la prostate a montré que même dans le cas d’effets secondaires déclarés comme très gênants par les patients, un taux important de discordance persiste.

Discordance Médecins patients dans l’évaluation des effets secondaires

Discordance Médecins patients dans l’évaluation des effets secondaires considérés comme gênants par les patients.

La plupart des études ont pourtant été réalisées dans le cadre d’un essai clinique randomisé, contexte particulièrement contraint où les effets secondaires sont recueillis prospectivement par les médecins, en utilisant une grille de gradation des effets secondaires (CTCAE pour Common Terminoloy Criteria of Adverse Events), ce qui peut laisser supposer qu’en situation de « vraie vie », l’écart entre les effets secondaires déclarés par les médecins et ceux subis par les patients est probablement plus grand.

La sous-évaluation des effets secondaires des traitements est particulièrement problématique dans un contexte règlementaire où le rapport bénéfice risque des traitements anticancéreux est précisément basé sur l’estimation des toxicités. Une information complète est non seulement utile, mais primordiale pour les autorités de santé qui délivrent les autorisations d’utilisation des médicaments. Les toxicités sont le plus souvent établies dans le cadre des essais cliniques, sur la base des déclarations des médecins.
Dès 2008 aux Etats-Unis, une équipe de chercheurs a développé une version adaptée du CTCAE, afin de promouvoir l’auto déclaration des effets secondaires par les patients eux-mêmes, dans le cadre des essais cliniques. Plus récemment, des recommandations ont été publiées, pour établir la liste d’un nombre « minimum » de symptômes à recueillir du point de vue des patients dans le cadre des essais cliniques en oncologie.

Les PROS : amélioration de la qualité des soins et de l’observance

La sous-estimation des effets indésirables des traitements est problématique également pour la qualité des soins, notamment parce qu’on ne peut traiter un symptôme que l’on ne connaît pas. Un certain nombre de travaux ont montré qu’une mauvaise estimation de l’intensité des symptômes est le principal facteur prédictif d’une mauvaise prise en charge de certains effets indésirables, en particulier la douleur et la dépression. L’utilisation des PROs dans ce contexte pourrait dès lors produire un bénéfice individuel pour les patients. Le NHS anglais a d’ailleurs instauré en 2009 un système de recueil systématique de PROs pour certains actes de chirurgie à des fins d’amélioration du service rendu au patient.

La question de l’observance est également centrale, notamment dans le cadre d’une maladie dont la prise en charge devient chronique chez des malades qui sont traités pour la plupart hors de l’hôpital. Une non prise en compte des effets secondaires perçus par les patients est un facteur favorisant des comportements d’inobservance, comme l’ont montré les travaux pionniers menés dans le domaine du VIH. A l’ère du développement des thérapies orales, l’implication des patients dans cette question est particulièrement centrale.

Les PROS comme facteur pronostic de l’état de santé

De manière plus générale, on sait aujourd’hui que les Patient Reported Outcomes sont mieux corrélés avec l’état de santé du patient que les évaluations faites par les médecins. Une étude publiée en 2009 a notamment montré que l’évaluation de la toxicité réalisée par les médecins est prédictive des événements cliniques indésirables alors que celle évaluée par les patients est prédictive de l’état de santé. Ceci tend à confirmer qu’une information complète sur le profil toxique d’un médicament doit inclure à la fois les déclarations faites par les médecins, mais également les PROs. En particulier, un certain nombre d’études ont montré que l’utilisation répétée de ces mesures amélioraient non seulement la qualité de vie des patients, mais également leur survie.

Les PROS comme possible outil d’amélioration de la relation médecin/patient et des décisions thérapeutiques

La sous-évaluation systématique des symptômes lorsqu’ils sont évalués par les médecins traduit une certaine distorsion dans la communication médecins-patients. L’intégration du point de vue des patients dans leur prise en charge par l’intermédiaire des PROs est un possible facteur favorisant cette communication. Dans un contexte idéal de décision médicale partagée, l’implication des patients dans leur prise en charge exige une information complète et appropriée sur laquelle baser leurs choix.

Les PROs : transfert de la recherche à la routine ?

Les travaux théoriques s’intéressant aux Patient Reported Outcomes datent maintenant de plusieurs décennies, développés essentiellement (exclusivement ?) dans le cadre d’essais cliniques. Si cette question n’est donc pas nouvelle, on trouve aujourd’hui un écho important dans la communauté médicale sur leur utilisation en routine.
La France est plutôt en retard dans ce domaine. Les Américains ont par exemple développé depuis 2008 une grille d’évaluation des toxicités, basée sur le modèle utilisé par les médecins (la grille CTCAE), mais qui est adaptée à l’auto-remplissage par les patients. A ce jour, un certain nombre d’établissements américains recueillent en routine des Patient Reported Outcomes dans le cadre de la prise en charge et la surveillance de leurs patients.

Un débat plus que jamais d’actualité  : une plénière à l’ASCO 2017

L’oncologue américain Ethan Basch a présenté au plus grand congrès international de cancérologie (l’ASCO), les résultats d’un essai clinique mené de septembre 2007 à janvier 2011. Cette étude, menée sur 766 patients traités par chimiothérapie pour un cancer métastatique, a évalué l’intérêt d’une application web (STAR pour Symptom Tracking and Reporting) permettant aux malades de signaler leurs symptômes en temps réel (12 symptômes).

En cas de symptômes importants ou s’aggravant, une alerte était déclenchée pour les infirmières. L’étude a montré que la survie des patients ayant bénéficié de cette application était significativement supérieure de 5 mois de plus à celle des patients ayant reçu un suivi classique (31,2 mois comparés à 26 mois).
Cette étude a par ailleurs montré que la durée de la chimiothérapie était de deux mois supplémentaires (8,2 mois contre, 6,3 mois) chez les patients du groupe suivi du fait d’une nette amélioration de leur qualité de vie. Ethan Basch, auteur de cette étude précise que « si le gain en survie peut paraître limité, il est supérieur à ce qui est obtenu avec de nombreux médicaments très coûteux qui ciblent les cancers avancés ».

La place du patient dans sa prise en charge a beaucoup évolué ces dernières années. Les critères d’évaluation rapportés par les patients (Patient-Reported Outcomes) sont désormais des critères de jugement incontournables, réclamés par les autorités sanitaires et les organismes de régulation, utiles aux médecins et avant tout aux patients. A l’ère d’une médecine que l’on qualifie souvent de personnalisée, les Patient Reported Outcome doivent être considérés comme une mesure standard du résultat médical, au même titre que l’efficacité clinique, afin de placer enfin les patients au centre du processus d’évaluation des stratégies de santé.

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