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Progrès médicaux et scientifiques et évolutions attendues dans les centres de lutte contre le cancer

 

L’étude EVOLPEC « Quelle prise en charge des cancers en 2020 au sein des Centres de lutte contre le cancer ? » réalisée par UNICANCER a permis d’identifier six évolutions structurantes dans la prise en charge des patients, qui pour la plupart vont dans le sens du « cancer hors les murs ».

La première concerne la hausse de la chirurgie ambulatoire qui permet au patient de sortir le jour de son hospitalisation. Elle est très encouragée par les pouvoirs publics en raison de bénéfices pour les patients, les établissements de santé et l’Assurance maladie. Elle nécessite l’accord du patient et des conditions favorables, notamment une organisation logistique de surveillance post-opératoire à domicile. Pour le cancer du sein, l’objectif est de passer de 17 % à 50 % des interventions en 2020.

La deuxième évolution est la radiothérapie hypofractionnée, qui  grâce à la délivrance de doses plus importantes permises par une précision accrue du champ d’irradiation, induit une diminution du nombre de séances. Pour le cancer du sein, l’objectif est de passer de 30 à 20 séances en 2020, avec déjà dans certaines conditions la possibilité d’une radiothérapie per-opératoire permettant chirurgie et radiothérapie en un seul jour.

La troisième évolution est la « chimiothérapie » à domicile rendue possible par le développement croissant des chimiothérapies et thérapies ciblées par voie orale et la chimiothérapie intra-veineuse (IV) en HAD. Les thérapies modernes ciblent une altération moléculaire relativement spécifique de la cellule cancéreuse. Elles prennent une part majeure dans les traitements généraux des cancers, représentant 50 % des AMM délivrées en cancérologie depuis 2004, un taux qui devrait s’accroître puisque 75 % des essais cliniques réalisés entre 2007 et 2011 dans le cancer du sein concernaient une thérapie ciblée. Elles sont dans 50 % des cas prises par voie orale, à domicile, ou par voie IV en ambulatoire, et de façon le plus souvent continue et « à vie », posant des problèmes d’observance, mais également de surveillance accrue en raison de toxicités plus complexes que la chimiothérapie cytostatique classique.

Concernant le cancer du sein, nous nous orientons pour 2020 vers une diminution de la chimiothérapie adjuvante au stade précoce grâce à de nouveaux marqueurs pronostiques moléculaires, et vers une augmentation du nombre de « lignes » thérapeutiques disponibles au stade avancé avec 50 % de traitements par voie orale, ce qui impose la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique pluridisciplinaire ville-hôpital.

La quatrième évolution est la généralisation de la caractérisation moléculaire des tumeurs grâce aux techniques de génomique, avec des applications à tous les niveaux cliniques (dépistage, diagnostic, pronostic…). Citons par exemple les nouvelles techniques de séquençage à haut débit qui permettent d’orienter l’utilisation des thérapies ciblées ou l’analyse de l’ADN tumoral circulant par simple prise de sang réalisable à domicile et de façon itérative au cours du temps pour une adaptation thérapeutique régulière.

La cinquième évolution est le développement de la radiologie interventionnelle, qui permet au radiologue, sous contrôle de l’imagerie, des actes diagnostiques et thérapeutiques moins invasifs que la chirurgie et dans des conditions ambulatoires pour 30 % des cas.

La sixième évolution est le développement des soins de support, définis comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires au patient et à l’entourage conjointement aux traitements oncologiques. Les premiers départements de soins de support ont été mis en place dans les Centres de lutte contre le cancer. Ils doivent permettre un accompagnement personnalisé et global du patient.

Ainsi, la prise en charge des patients va évoluer vers une diminution du nombre et/ou de la durée des séjours hospitaliers avec une succession d’interventions pluridisciplinaires très spécialisées à des temps pré-définis (consultations, actes diagnostiques et thérapeutiques ambulatoires) et plus de soins à domicile. Ce qui nécessitera un accompagnement nouveau et une surveillance adaptée « à distance, hors des murs » assurant la continuité des soins et du suivi en toute sécurité et équité, et de manière prolongée. Dans ce cadre, le rôle du Centre de lutte contre le cancer sera plus focalisé sur la coordination du parcours de soins.