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Diminution des coûts ou transfert de charges ?

 

Il existe peu de données sur le coût de la prise en charge ambulatoire des cancers. En revanche de nombreuses questions se posent sur ce coût qui doit être analysé en fonction du point de vue selon lequel on se place. On peut ainsi décliner les coûts de la prise en charge ambulatoire du cancer en coûts pour les établissements hospitaliers, pour l’Assurance maladie, pour le malade et pour la collectivité.

Du point de vue de l’hôpital, ce sont les ressources mobilisées par l’établissement pour la prise en charge d’un patient qui sont à prendre en compte. Il est possible d’approcher ce coût grâce à l’Etude nationale des coûts (ENC). Elle permet de mesurer le coût complet d’une prise en charge ainsi que les principaux postes qui composent ce coût : soins réalisés au lit du malade, actes techniques (blocs opératoires, imagerie, échographie,…), médicaments, fonctionnement transversal de l’hôpital… Cependant, les charges immobilières et financières ne sont pas incluses dans ce coût. Selon l’ENC, les « mastectomies subtotales pour tumeur maligne » ont un coût moyen de 2 384 € en ambulatoire et 3467 € en hospitalisation complète en 2012 dans le secteur public. Le coût de cette activité est de 1 123 € en ambulatoire et 2181 € en hospitalisation complète en 2012 dans le secteur privé. On constate bien que la prise en charge ambulatoire permet de diminuer les ressources directement nécessaires à la prise en charge des patientes du point de vue de l’hôpital dans le cas de la chirurgie pour cancer du sein.

Une étude française a montré que l’administration de chimiothérapie en ambulatoire monitorée et suivie à domicile par téléphone de patients atteints de tumeurs solides (gastro-entérologiques et thoraciques) avait un coût de 3858 € (sans toxicité) contre 8431 € (sans toxicité) lors d’une prise en charge conventionnelle à l’hôpital. En cas de toxicité nécessitant une hospitalisation, le groupe de patients initialement pris en charge en ambulatoire présentait un coût moyen de 7989 € contre 17572 € pour ceux initialement pris en charge en hospitalisation complète. Là aussi, on constate une diminution des coûts directs de mise en place du traitement du point de vue de l’hôpital. Rappelons que pour que l’hôpital soit incité à développer cette prise en charge, il faut que l’écart entre ces coûts de mise en place et le remboursement de l’Assurance maladie soit au moins aussi avantageux dans le groupe ambulatoire que dans le groupe hospitalisation complète.

L’Assurance maladie a « tout intérêt » à favoriser le développement de la prise en charge ambulatoire. En effet, les tarifs de remboursement en France sont basés (en partie) sur l’observation des coûts de production des établissements hospitaliers via l’échelle nationale des coûts. Ils sont donc réévalués périodiquement. La diminution des coûts de production des établissements se traduira in fine par une diminution des tarifs de remboursement de l’Assurance maladie, et donc de ses charges. Une analyse complète mériterait néanmoins de prendre en compte les ressources mobilisées en ville (médecin généraliste, infirmière etc) en lien avec la prise en charge ambulatoire, ce qui pourrait tempérer l’avantage financier de la prise en charge ambulatoire.

C’est pour cette raison que la question de la tarification est aussi importante dans le développement de la radiothérapie hypofractionnée. Seule une étude américaine a mesuré ces coûts directs et elle constate que le recours à la radiothérapie hypofractionnée réduit les coûts totaux des soins par les assurances médicales de 10 % la première année après le diagnostic. En France, étant donné le système de tarification actuelle, cet écart, même s’il était transposable dans notre pays serait écrasé par la diminution du remboursement de l’Assurance maladie, basé sur le nombre de séances, nombre qui diminue fortement dans la radiothérapie hypofractionnée. Dans l’étude américaine les auteurs ont également fait le constat que les dépenses restant à la charge du patient n’étaient pas différentes dans le recours à la radiothérapie hypofractionnée en comparaison avec la radiothérapie conventionnelle.

Du point de vue de la collectivité, l’avantage économique des prises en charge ambulatoires du cancer reste à démontrer, et n’a fait pour l’instant l’objet d’aucun travaux. C’est pourtant dans cette optique que la notion de transfert de charges est d’une importance majeure. Certaines prises en charge ambulatoires nécessitent la présence d’un accompagnant à son domicile. Cette mobilisation de l’accompagnant induit le coût de son temps (plusieurs modèles économiques permettent de l’approcher) qui n’est pas pris en compte. D’autant plus qu’aucun système de compensation financière n’existe pour les accompagnants. Ainsi, on peut légitimement se demander si la prise en charge ambulatoire ne consiste pas à transférer des coûts auparavant pris en charge par l’hôpital sur d’autres acteurs : proches, médecine de ville. Seule une évaluation économique menée du point de vue de la collectivité et incluant l’ensemble des ressources nécessaires à la mise en place des traitements ambulatoires (ressources médicales mais aussi temps de l’accompagnant, transport, hébergement, etc) permettrait de répondre à la question de son avantage économique pour la collectivité, avantage éventuel qu’il faudrait rapporter à son efficacité en y incluant la qualité de vie des patients.