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giulianoc@ipc.unicancer.fr

Innovation et croissance des dépenses de santé

Les travaux de macroéconomie de la santé ont montré depuis longtemps que le progrès technique médical joue un rôle décisif dans la croissance des dépenses de santé, bien avant les facteurs démographiques souvent mis en avant comme le vieillissement de la population. Ceci est d’autant plus vrai en cancérologie que l’innovation est forte, continue et de diffusion rapide (il est « naturel » d’accélérer la mise à disposition de traitements innovants dans le cadre d’une maladie où la survie est en jeu). Le progrès médical en cancérologie, a dans la plupart des cas un impact inflationniste parce qu’il suit une loi des rendements décroissants, c’est-à-dire que pour une maladie donnée, les innovations thérapeutiques induisent des gains en espérance de vie de plus en plus faibles, alors même que les coûts pour y parvenir sont en augmentation.

Le cas des tests diagnostiques et thérapies ciblées en cancérologie

En cancérologie, les innovations thérapeutiques coûteuses appartiennent pour la plupart au domaine du médicament, et on a vu arriver de manière massive ces 10 dernières années des molécules très coûteuses : les thérapies moléculaires ciblées. Le plus souvent, ces thérapies sont associées à un test de diagnostic moléculaire (dit test compagnon), et la prescription d’un médicament pour un patient donné est alors conditionnée par le résultat de ce test. L’accès à ces tests se déploie dans 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire mises en place par l’Institut National du Cancer. En 2013, 89 000 tests ont été réalisés pour 65 000 personnes dans le cadre de l’accès aux thérapies.

Ces nouveaux traitements s’inscrivent dans le développement de la médecine personnalisée, induisant un véritable changement de paradigme dans la manière dont on appréhende la maladie cancéreuse, et donc la manière dont on la traite. Ce changement a contraint l’industrie pharmaceutique à modifier son modèle de développement du médicament. Aujourd’hui, l’essentiel des médicaments anti-cancéreux en cours de développement est représenté par des traitements ciblés.

On est ainsi passé du modèle blockbuster (une molécule pour un très grand nombre de patients, dans différentes indications) vers un modèle proche du médicament orphelin avec des traitements ultraciblés ne s’adressant qu’à quelques milliers de patients – mais qui, vu leur prix, peuvent générer un chiffre d’affaires considérable. A priori, cette nouvelle approche thérapeutique qui couple le médicament à un biomarqueur compagnon présente une rationalité économique [3] puisqu’elle vise à améliorer la prise en charge des patients tout en réduisant les coûts : en évitant la prescription de médicaments inutiles, car inefficaces, potentiellement toxiques et coûteux ; en augmentant la réponse aux traitements grâce à la prescription d’un traitement mieux adapté aux caractéristiques
de la tumeur.

Cette rationalité économique ne prévaut que si au moins deux conditions sont réunies :

1. le coût du test pour caractériser les tumeurs n’est pas trop élevé (car réalisé chez tous les patients) en comparaison du médicament qu’il cible,
2. Le prix du médicament ciblé n’est pas prohibitif.

Or actuellement, ces 2 conditions sont loin d’être réunies, au moins pour un certain nombre de ces innovations puisque même en « restreignant » la prescription chez les patients pour lesquels a priori le traitement est efficace, et même avec un coût du test compagnon relativement faible, les ratios coût-efficacité vont bien au-delà des seuils considérés comme « acceptables ». Les montants atteints par les prix de ces nouveaux traitements questionnent à la fois cette rationalité économique, mais également la pérennité du système.